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如何诊断急性脓胸的表现

2014-08-29      文章来源: www.yodak.net
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急性脓胸一般是在肺部感染症状好转以后,又再次出现高热、胸痛、呼吸困难、咳嗽、全身乏力、食欲不振等症状,急性脓胸患 者常呈急性病容,不能平卧或改变体位时咳嗽,严重时可出现发绀。患侧呼吸运动减弱,肋间隙饱满、增宽,叩患侧呈实音并有叩击痛,如为左侧积液心浊音界不 清、如为右侧积液则肺肝界不清,纵隔心脏向健侧移位,气管偏向健侧,听诊患侧呼吸音减弱或消失或呈管性呼吸音,语颤减弱。

局限性包裹性脓胸的阳性体症多不典型,仅在病变局部有某些阳性体症,不易发现。患者体温高,呈弛张热。白细胞计数增高,中性粒细胞增至80%以上,细胞核左移。

胸部X线检查是脓胸的主要诊断方法。游离的胸腔积液首 先沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之间,使肺组织略向上浮起。小量积液时肋膈角变钝,量在200ml左右,如果患者因某种原因不能在坐位或立位拍摄胸 片时,要注意对比卧位胸片两侧的密度,积液的一侧密度普遍增高,还可以采用患侧在下的侧卧水平投照,少量积液能显示于患侧胸腔外侧壁,在肋骨内缘与肺外缘 之间有一层均匀的增深阴影。

中等量积液时,X线显示下胸部外高内低的弧形致密积液影,阴影遮盖整个膈面,积液量约500~1000ml。大量积液时液体可达肺尖,肺组织受压萎 缩,患侧透过度进一步减低,胸腔体积增大,肋间隙变宽,肋骨位置变平,纵隔向健侧移位,横膈下降,在左侧由于胃泡内空气的对比容易显示,在右侧由于肝脏与 积液密度相近,故不易分辨。积液合并肺不张时,纵隔、横膈及胸廓的改变常不明显,其外高内低的积液影像也随肺不张的部位不同而有不同表现,多不典型。合并 脓气胸或支气管胸膜瘘时,可见到液气面。

局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁,X线可见到局部密度增高影,在其中央部分密度较深,周围渐浅,在切线位上表现为贴于胸壁的局奶性的密度均匀的阴 影,基底部较宽,内缘清晰,呈扁平状或半圆形突向肺野,也可表现为叶间积液、肺底积液、纵隔积液等,常需与胸膜病变、肺部肿瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。叶 间积液是指位于叶间裂内的胸腔积液,必须在透视下多方向观察才能在X线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘,多数边缘清晰、密度均匀,呈梭形,两端累 长,阴影长轴与叶间裂方向一致,积液多时也可呈圆球形。肺底积液X线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位,在侧位片上向后移位,或见机工膈影增厚。当 发现有类似横膈抬高的阴影时,要怀疑有肺底积液,采用卧位或患侧卧水平投照,液体从膈上流开后,能显示出真正的膈肌位置。

CT检查:脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影,变动体位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂,可将下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右 叶后缘,CT扫描显示肝右叶后缘模糊,分不清界线。这是胸腔积液的特征性改变,称为“交界面征”。B超:在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时,液体内没 有沉渣,液性暗区清亮,其内没有光点。当有大量积液时,肺组织受压,肺内气体被吸收,超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致密影,且随呼吸浮动。当 探头靠近横膈时,可见到圆弧形光带的膈影,后者与胸壁形成一楔形夹角,即肋膈角。

胸腔穿刺抽得脓液可最后确切诊断。脓液的外观、性状、颜色及气味,对判断致病菌的种类有一定帮助。细菌培养和药物敏感试验有助于选择有效抗生素。致 病菌进入胸腔后,引起组织炎性改变,脏壁两层胸膜充血、水肿,失去胸膜的光泽和润滑性,渗出稀薄、澄清的浆液。渗出液中含有白细胞及纤维蛋白,但细胞成分 较少,这时属渗出期。如在此时给予各楹有效的治疗,及时排出积液,肺可以充分复张,对肺功能影响不大。

如果在渗出期未得到及时有效的治疗炎症继续逐渐发展,渗液、纤维蛋白及中性粒细胞甚至脓细胞逐渐增多,积液由澄清转为混淆,进一步成为脓性,纤维蛋 白沉积在脏壁两层胸膜表面,成为纤维素膜,此时属纤维化脓期。纤维素膜质软而脆,逐渐机化韬性增强,形成胸膜粘连,使脓胸趋向局限化,即形成局限性或包裹 性脓胸,肺组织的膨胀受到限制,但对呼吸循环的影响相对较小。局限性或包裹性脓胸可发生在肺叶间、肺底和膈肌上方、胸腔后外侧以及纵隔面等处。如果感染未 得到控制,继续发展,范围扩大而波及整个胸腔,就形成全脓胸。积液压迫肺组织使其萎陷,并将纵隔推向健侧,造成呼吸循环障碍,如果合并支气管胸膜瘘或食管 胸膜瘘,则形成脓气胸,对呼吸循环的影响更大。

不同的致病菌产生不同性状的脓液,肺炎双球菌性脓胸的脓液多为黄色或黄绿色,较粘稠,含有大量纤维素,较易形成粘连。溶血性链球菌性脓胸的脓液为淡 黄色较稀薄,纤维素少,胸膜粘连轻,不易局限。金黄色葡萄球菌性脓胸的脓液黄色稠厚的液体,有时呈糊状,纤维素多,粘连出现快而重,常形成多房性脓腔。绿 脓杆菌性脓胸的脓液为绿色。大肠杆菌性、粪产碱杆菌性脓胸的脓液稀薄常有粪臭味,组织坏死严重,不易局限常形成全脓胸。厌氧性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性 腐败性脓胸的脓液常具有强烈的腐败恶臭味。产气性细菌性脓胸,常形成脓气胸。

急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液,炎症可逐渐消退,仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。如果未得到及时有效的治疗,急性脓胸逐渐转 为慢性脓胸,脓液中的纤维素大量沉积在胸膜上,胸膜中的毛细血管及纤维母细胞向纤维素内生长,成为肉芽组织,机化成为较厚的、致密包膜,即胸膜纤维板,此 时属机化期。广泛、坚硬的胸膜纤维板包裹肺组织,并严重限制胸廓的运动,使胸廓内陷,纵隔移位,呼吸功能严重减退。

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