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麻醉风险与防范

2013-08-26      文章来源: www.yodak.net
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麻醉不仅为手术病人消除疼痛,而且为手术操作提供方便条件、保证病人安全,并为术后康复奠定基础。然而,麻醉的实施并非总能恰如其分。由于各种因素的干扰,难免会发生一些风险。

 

(一)麻醉风险的概念

 

所谓麻醉风险,系指麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危及生命的事件,如发现及时且处理得当,可不发生严重后果。否则将造成功能障碍、残废甚或死亡。

 

随着医学发展和监测手段的完善以及麻醉医师水平提高,麻醉死亡率逐年降低。尽管如此,目前在发达国家仍有1:10000的死亡率。威胁生命的严重并发症(心衰、心梗、肺水肿、肺炎、昏迷、瘫痪等),发生率为0.7%~22%.

 

(二)麻醉风险的原因分析

 

麻醉风险虽然是偶然事件,且往往突然发生。然而,必有其病理基础和诱发因素。造成麻醉风险的原因甚多,归纳起来有以下几方面。

 

1、病人本身因素

 

病人是麻醉的对象,也是麻醉风险的承受者。麻醉风险程度,与其年龄、疾病严重性以及并存疾病等因素密切相关。

 

(1)年龄:小儿机体尚未发育成熟,器官功能不全,对麻醉的耐受性弱于成人,故麻醉死亡率也高于成人,据Keenan和Boyan报道,4岁以下小儿麻醉所致心脏骤停的发生率为12岁以上小儿的3倍。Tiret等报道小于1岁者麻醉所致心博骤停的发生率比年长儿大10倍。老年的器官功能已衰退,其储备与代偿能力显著降低,且并存疾病较多,故麻醉风险亦大。大于70岁病人的心源性死亡,高于常人10倍。英国1987年对50万例手术病人统计的死亡率为0.7%,大于65岁者占79%。无论疾病严重程度及手术范围如何,术后死亡均随增龄而递增。40岁术后死亡率为2.3%,而60岁和80岁分别为6.8%和8%。

 

(2)疾病:疾病的本身是造成死亡的主要原因,尤以心血管疾病为多,是癌症死亡的2倍,是创伤死亡的10倍。不言而喻,为如此危重病人实施麻醉,其风险性令人担忧。心肌梗死是围术期死亡的主要原因,占院内死亡的15%~30%。无冠心病史者心梗发生率为0.13%,有冠心病史者心梗发生率约5%。心梗后3个月内手术在心梗率为20%~35%,3~6个月后手术再心梗率为10%~16%,大于6个月手术再心梗率降至3%~5%。冠心病行冠状动脉搭桥术(CABG)者,术后心梗率为4%。CABG术后行非心脏手术心梗率可降至0。此外,休克、心衰、低血容量、严重心律失常、内稳态失衡以及嗜铬细胞瘤、动脉瘤或脑疝等病人的手术,均增加麻醉风险程度。

 

(3)身体状况:以ASA分级的身体状况,对评估麻醉风险有重要意义。Ⅰ级死亡率为0.1%,Ⅱ级为0.2%,Ⅲ级为1.8%,Ⅳ级与Ⅴ级分别为7.8%和9.4%。Goldman评分Ⅰ级(0~5分)心源性死亡为0.2%,Ⅱ级(6~12分)和Ⅲ级(13~25分)均为2%,Ⅳ级(≥26分)为56%。

 

2、麻醉因素

 

(1)麻醉选择不当:麻醉方法与药物选择不当可能造成严重后果。如休克或低血容量未纠正而行椎管内麻醉;气道阻塞未作气管插管而行全麻;高血压病人选用氯胺酮麻醉;凝血障碍病人行硬膜外麻醉以及截瘫、大面积烧伤、严重创伤或高血钾症者应用琥珀胆碱等。

 

(2)麻醉准备不足:麻醉医生仅知疾病诊断和手术方式,并未全面了解病情,在无充分准备的情况下而贸然麻醉。对术中可能发生的风险心中无数也无对策,临危时张慌失措或滥用药物。

 

(3)麻醉操作粗疏:气管插管误入食管、硬膜外穿刺损伤脊髓或发生全脊髓麻醉、局麻药大量入血中毒、颈丛与臂丛阻滞以及颈内或锁骨下静脉穿刺而致气胸者。

 

(4)麻醉管理不佳:如椎管内麻醉平面失控,钠石灰失效,气管导管与呼吸环路扭折、阻塞、滑脱或漏气,通气不足或过度,输液(血)不及时或过量,呕吐误吸以及空气栓塞等。

 

(5)麻醉机械故障:麻醉呼吸机失常,活瓣失常,呼吸容量计,气体流量计和挥发罐刻度不准,监测仪参数失误以及电器设备漏电等。

 

(6)其他:错用药物、气源错误、药物逾量、误输异型血及药物过敏。

 

3.外科因素

 

(1)手术的危险性:麻醉风险程度还取决于手术种类和创伤大小。根据心因性并发症和死亡率,将手术危险性分为三类:①高危手术:包括急诊大手术(尤其老年人)、大血管手术、周围血管手术和长时间手术,心脏意外发生率大于5%;②中危手术:包括头颈部手术、胸腹腔手术、骨科手术及前列腺手术,心脏意外发生率小于5%;③低危手术:包括内窥镜手术、乳房手术、体表手术、白内障手术,心脏意外发生率小于1%。

 

(2)手术时机选择不当:严重贫血、高血压、甲亢、糖尿病、严重心律失常、电解质紊乱等未控制和改善;肺部感染及低氧血症未予治疗;尤其GoldmanⅣ级或心梗未超过6个月即行非急症手术。

 

(3)手术操作与误伤:如猛力牵拉胃肠或胆囊、未能及时控制出血、长时间压迫重要器官、翻动或探查心脏、阻断与开放循环以及误伤大血管或心内传导系统等。

 

(4)不良习惯动作:全麻诱导至插管前行腹部诊断而导致返流误吸,助手以肘部或器械压迫病人胸部而影响呼吸与循环功能等。

 

4、缺乏监测与临危处理不当

 

手术室内缺乏心电图监护、血压计、脉搏氧饱和度监测仪等,不能及时发现险情或遇紧急情况未能及时处理。

 

5、环境因素

 

手术室通风不良、湿热流汗、灯光刺眼、声音嘈杂或谈论与手术无关事宜,致使医护人员精力分散。

 

上述诸多原因中,仅就麻醉因素而言,准备不足占首位,次为麻醉选择不当,救治不利占第三位,药物逾量占第四位。

 

(三)麻醉风险的防范

 

造成麻醉死亡的常见原因为低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中70%系人为因素和机械故障所致,至少50%可防免发生。

 

1、术前准备充分

 

业已证明,术前准备充分可减少风险而降低死亡率。术前准备的总要求是,尽量使病人的异常状态达到安全范围。无论何种麻醉,急救药品与用具一应俱全,取之立就。

 

2、麻醉选择与管理妥善

 

根据病情、手术方式、设备条件以及麻醉者的经验选择适宜的麻醉方法,对某种方法或禁忌者切不可用。加强术中管理,防止呼吸与循环障碍,尽力维护重要器官功能。

 

3、改善设备加强监测

 

现代外科早已打破人体禁区,常在生命重要器官施行手术而突然发生惊险场面,仅凭手工操作和肉眼观察,难以及时发现病情变化。为保障工作质量和病人安全,应提供必要的机械和仪器设备。我国 医院的标准规定,每个手术台应有全能麻醉机、心电图、无创血压计和SpO2监测仪。特殊需要时,还应配备体温、肌松、血药浓度、血流动力和血气监测等。

 

4、坚守岗位尽职尽责

 

麻醉医生工作中要尽心尽力,始终坚守岗位。因手术时间太长而必须离开时,应有胜任者接替且详细交班。发现异常情况,应及时查找原因,如需处理必须果断且有理论根据。

 

5、遵章守规加强协作

 

手术治疗并非一人所能胜任,多需外科医生、麻醉医生、手术室护士,有时还需灌注医生参加方能完成,各方均应互相了解以便主动配合。麻醉方案由麻醉医生制定,其他人可提出意见或要求而不应强求。参加手术的人员必须同心同步完成各自任务,彼此互相尊重、密切配合,遇有异常情况首先应从本专业角度分析病情、商讨对策,尽快排除险情,以确保病人安全,完成手术。

 

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